Starcrossed

Taylor và cộng sự là những người đầu tiên công bố thành công trong việc chuyển vạt xương mác có cuống mạch trong việc tái tạo môt trường hợp gãy hở ở chi dưới năm 1975. Cách tiếp cận từ phía sau để thu hoạch (bóc) vạt đã được mô tả. Gilbert giới thiệu một cách tiếp cận đơn giản hơn nhiều để thu hoạch xương mác vào năm 1979, và kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi tới ngày nay. Chen và Yan được ghi nhận là những người báo cáo đầu tiên trong việc chuyển một vạt da - xương mác vào năm 1983. Cùng năm đó, Yoshimura và cộng sự đã mô tả việc chuyển vạt xương mác với một đảo da có tác dụng để theo dõi tuần hoàn. Mục đích ban đầu trong việc sử dụng xương mác là để tái tạo khuyết hổng ở xương dài ở tứ chi cho tới khi Hidalgo sử dụng vạt này để thay thế một phần xương hàm dưới đã bị cắt bỏ vào năm 1989. Việc nghiên cứu giải phẫu tỉ mỉ đã giúp hiểu rõ tuần hoàn của động mạch mác đến da. Tuy nhiên sự không hằng định của mạch máu nuôi da thường giới hạn việc sử dụng vạt này trong tạo hình  hàm miệng, nơi mà thường kèm theo khuyết hổng của niêm mạc và da. Việc thu hoạch dễ và khoảng cách xa từ nơi cho tới vùng đầu cổ đã làm gia tăng sự phổ biến của vạt phức hợp này (ý tác giả muốn nói: là do vạt này dễ bóc tách, mạch máu lớn, vị trí cho và nhận xa nhau nên có thể mổ nhiều kíp cùng lúc ---> mổ sẽ nhanh hơn, chính điều này đã làm cho vạt này ngàycàng phổ biến).

Xương mác là một xương dài, nhỏ, không chịu lực của chi dưới. Nó có hình ống với vỏ xương bao quanh toàn bộ chu vi biến nó thành một trong những xương khỏe nhất sẵn có cho việc chuyển ghép. Ta có thể thu hoạch được khoảng 22-25cm xương chiều dài trong khi vẫn bảo tồn 6-7cm xương ở cả 2 đầu gần và xa để duy trì sự vững của khớp cổ chân và khớp gối. Thần kinh mác chung  vòng quanh cổ xương mác, chính vì vậy làm giới hạn việc bóc tách ở đầu gần và thu hoạch xương. (liệt thần kinh mác chung gây ra tình trạng bàn chân rớt (foot drop) do liệt nhóm cơ duỗi cổ bàn chân (bao gồm: cơ mác dài, mác ngắn, duỗi ngón cái dài, duỗi các ngón chân dài, duỗi các ngón chân ngắn, cơ chày trước). Tuy nhiên do việc có thể thu hoạch tới 25cm xương làm cho nó trở thành nơi cho độc nhất trong khả năng dùng để phục hồi toàn bộ hay gần như toàn bộ xương hàm dưới.

Xương mác có thể chuyển ghép dưới dạng vạt xương tự do hay vạt da-xương tự do. Da phía ngoài bắp chân được cung cấp máu từ nhánh xuyên từ vách hay nhánh gian cơ của động mạch và tĩnh mạch mác. Sự không hằng định về vị trí của những nhánh xuyên này dọc theo vách gian cơ sau. Do đó, khi thiết kế một đảo da dài phải tính đến những sự không hằng định này. (Hình 22-2 (vì nếu mình chỉ lấy 1 đảo da nhỏ thì chỉ cần vách gian cơ sau mà không có nhánh xuyên da nào cũng đủ nuôi đảo da, nếu lấy diện tích da lớn hơn thì cần phải có nhánh xuyên da, vì khi đó mạch máu từ vách gian cơ không sẽ không đủ nuôi). Flemming và cộng sự đã mô tả vệc chia vạt da dùng cho việc lót bên trong và che phủ bên ngoài khi mà ta có thể quan sát được nhiều nhánh xuyên. Chiều rộng của đảo da bị giới hạn bởi khả năng khâu thì đầu được nơi cho, mặc dù ghép da cũng có thể được dùng khi cần thiết.

Cuống mạch tớ xương mác thường có vị trí và kích thước lòng mạch hằng ddnhj, nhưng thường bị giới hạn chiều dài bở chỗ chia động mạch chày sau. Có thể tăng chiều dài cuống bằng cách thu hoạch về phía xa của xương và da. Bóc tách dưới màng xương để loại bỏ mô mềm bao quanh đầu gần xương hiệu quả trong khi vẫn giữ được nguồn cấp máu cho phá xa của vạt. Hidalgo đã thu được cuống mạch dà 12cm bằng cách sử dụng kĩ thuật này. Ngoài ra We và cộng sự đã thiết kế một đảo da phía đầu gần cùng với đoạn xương phía xa để phân cắt và gia tăng sự linh hoạt của 2 thành phần của vạt phức hợp này. Nguồn cấp máu cho da được bảo tồn bằng cách thực hiện bóc tách dưới màng xương và bỏ xương phía gần.

Động mạch và tĩnh mạch mác chạy dọc theo toàn bộ chiều dài của xương mác mà không có sự thay đổi lớn trong kích thước mạch. Sự sắp xếp này cho phép dùng xương mác như một dòng chảy qua vạt để cung cấp cho vạt tự do thứ hai nối vào đầu xa của động mạch và tĩnh mạch mác. Wei và cộng sự đã chuyển 2 vạt tự do được nuôi dưỡng bằng cùng một nguồn bằng cách sử dụng kĩ thuật này.

Ứng dụng đầu tiên của xương mác ở đầu và cổ là để tái tạo khuyết hổng xương hàm dưới. Sức mạch của xương vỏ chống lại hiệu quả lực nhai. Có những tình huống nhất định mà trong đó đặc tính của xương mác đặc biệt có lợi để tái tạo thành công. Như đã nói ở trên, về chiều dài của xương mác có thể thu hoạch biến nó trở thành vị trí cho duy nhất phù hợp trong việc tái tạo gần hay toàn bộ xương khiếm khuyết hàm dưới. Ở những trường hợp tái tạo thứ cấp xương hàm liên quan tới ngành hàm và lồi cầu xương hàm, nó thường chỉ tạo được duy nhất một đường hầm hẹp cho đặt mảnh ghép vào hố lồi cầu. Việc tạo ra một đường hầm lớn bị giới hạn bởi sẹo và việc lo lắng tổn thương thần kinh mặt. Xương mác dễ dáng chiu qua những đường hầm như vật hơn là một miếng xương lớn, như xương chậu.

Xương mác dài, thẳng phải được chỉnh sửa để phù hợp với hình dạng của xương hàm dưới bằng cách tạo những góc chữ v. Hidalgo đã mô tả một chuỗi các kĩ thuật cho phép việc chỉnh sửa có thẩm mĩ hơn bắt chước hình dạng ban đầu của xương hàm. Vuieecj cắt xương nhiều lần có thể thực hiện mà không làm tổn thuwong tuần hoàn phía xa của xương nếu như màng xương không bị tổn thương quá lớn. Hidalgo khuyên chống lại sự tách màng xương khi cắt xương bằng cách cắt xương và màng xương cùng nhau. Jones và cộng sự chỉ ra rằng xương mác có thể cắt và gấp lại chính nó để tạo thành một đoạn xương ghép song song có cuống mạch (hình 22-41 tới 22-43). Mạch múa của đoạn xa dduwwocj duy trì qua màng xương và phần cơ còn lại xung quanh. Kĩ thuật vạt xương mác song song được dùng để tạo hình mất đoạn xương đùi. It has also been applied to the reconstruction of seg-mental mandibular defects in the dentate mandible in an effort to match the height of the native mandible and reduce the crown to root ratio in dental rehabilitation. Kỹ thuật này còn được phát triển xa hơn nữa bởi Sadove và Powell, người đã bỏ một đoạn xương mác 3cm, ngoài ra còn thực hiện cắt xương, chỉnh sửa để tạo hình xương hàm dưới và xương hàm trên ở một bệnh nhân với biến dạng nặng nề sau chấn thương. Đoạn xương được lấy bỏ ở mặt phẳng dưới màng xương, điều này cho phép đoạn gần và đoạn xa có thể xoay và đặt vào 2 mặt phẳng ba chiều riêng biệt. Tác giả đã dùng kỹ thuật này ở một bệnh nhân người mà đã bị cứng hàm trầm trọng khoảng 6 tháng sau phẫu thuật. Hình ảnh theo dõi cho thấy sự calci hóa và sự tạo xương thực sự dọc theo đoạn được can thiệp của màng xương nằm giữa xương hàm dưới và xương hàm trên. Giải quyết cứng hàm đòi hỏi phải lấy bỏ xương lạc chỗ.

Khả năng thu hoạc 2 đoạn xương có thể rất hữu dụng trong trường hợp nơi mà 2 đoạn xương có cuống mạch cần phải chia ra để tạo khoảng trống. Kỹ thuật này đã đượng áp dụng thành công để tạo hình đoạn song song của thân xương hàm dưới bị hoại tử do phóng xạ. Bằng cách lấy bỏ đoạn giữa của xương, đoạn gần và đoạn xa có thể đặt vào 2 bên khuyết hổng mà không bị căng.

Xương mác là xương có hình tam giác, cuống mạch nằm trên một mặt; mặt thứ 2 không thể xâm phạm do đường đi của nhánh xuyên da của động mạch và tĩnh mạch mác; và mặt thứ 3 thường dùng nhất để kết hợp xương cứng nhắc. Có 2 lựa chon trong định hướng xương mác mà liên quan tới vị trí của da tương đối so với xương và điểm thoát ra từ xương của mạch mác. Khi tạo hình xương hàm, xương nên được định hướng sao cho cuống mạch mắm ở mặt lưỡi của neomandible, và tùy vào chân được lựa chọn, đảo da có thể đặt dọc theo bờ trên hay bờ dưới . Nếu da đặt dọc theo bờ dưới, nó có thể được đưa vào trong khoang miệng bằng cách chuyển nó thông qua sàn miệng hay trên bề mặt má. Đối với định hướng thứ 2, mạc treo tới da, qua nơi mà nhánh xuyên chạy, cũng có thể dùng để chu phủ dụng cụ kết hợp xương. Ngoài ra, phần cơ của cơ gấp ngón cái dài giúp tăng cường cho vùng dưới hàm. Nếu da và xương được định hướng sao cho da ở trên neomandible, thì khi đó không cần phải thay đổi vị trí của đảo da và do đó không có lực căng tắc động vào nhánh xuyên lên da. Những hiệu biết về mối quan hệ giữa da, xương và điểm thoát ra của đầu gần cuống mạch sẽ cho phép phẫu thuật viên chọn chân thích hợp cho việc thu hoạch xương mác dựa trên yêu cầu của khuyết hổng và vị trí mạch nhận. Khi mà hình ảnh trước mổ cho thấy chỉ có một xương mác sẵn có để thu hoạch, do sự xơ vữa mạch máu hay sự bất thường của mạch máu, thì phẫu thuật viên phải tiên liệu trước định hướng của mạch cho và da dựa trên những thông tib phác họa ở trên và mô tả trong hnhf từ 22-21 tới 22-25.

Tạo hình xương hàm dưới có chức năng bao gồm việc đặt thành công răng giả ở hàm dưới để khôi phục việc nhai. In patients who have residual teeth in the native mandible, a tissue-home partial prosthesis can be effectively used. Such a prosthesis gains stability and retention through clasps that attach to the remaining teeth. Tuy nhiên khi bệnh nhân không có răng hay những răng còn lại không đủ chất lượng để cho phép siết chặt, thì việc phục hồi chức năng răng thành công đòi hỏi implant. Vỏ xương dày của xương mác chấp nhận dụng cụ implant tốt. Tuy nhiên, kích thước nhỏ của xương cần dùng dụng cụ implant ngắn hơn nếu dùng xương chậu để chuyển ghép. Theo dõi lâu dài thì cần vf lượng xương mất xung quanh implant sẽ dẫn tới lòi ra, bởi vì với một implant ngắn (cắm vào xương ít), tỉ lệ lộ implant cao hơn với cùng một lượng xương mất. Lựa chọn thay thế bằng cách dùng vạt xương mác nối chập đôi đã được dùng để tăng chiều cao của xương cho phép dụng implant dài hơn.

Kỷ nguyên của ứng dụng mô tự do để chuyển ghép cho khuyết hổng hàm miệng đã dẫn tớ việc sử dụng vạt da xương mác để tạo hình thách thức tạo hình này. Các đường nét của xương mác đáp ứng tốt khuyết hổng ngang của các thành phần của hàm trên và da có thể dùng làm lại bề mặt của vòm miệng giữa. Xương được dùng để khôi phục lỗ chân răng hàm trên và cung cấp một cấu trúc tuyệt vời để gắn implant. Vòm miệng giữa có thể khôi phục hiệu quả vớ thành phần mô mềm của vạt này. Khiếm khuyết một nửa hay toàn bộ vòm miệng có thể tạo hình được với kỹ thuật này. Không giống như xương hàm dưới, chiều cao của xương thì ít là vấn đề. Ở hàm dưới, xương thường được đặt dọc theo bờ dưới để khôi phục quai hàm, và kết quả là chiều cao của xương mác xác ddnhj chiều cao của neomandible. Xương mác phù hợp với chiều cao của xương hàm dưới bị teo khác biệt tương đối lớn so với xương hàm nguyên thủy. Đối với xương hàm trên, xương mác phù hợp tốt với hình dạng của ổ răng hàm trên và do đó implant được đặt tốt cho khôi phục răng. Chúng tôi thậm chí đã dùng vạt này để nâng ổ răng ở bệnh nhân không có răng với teo xương hàm trên.

Sự giới thiệu của vạt da xương mác có cảm giác bở hayden và O'Leary đã thêm mmotj chức năng cho vị trí cho này. Thần kinh bì bắp chân ngoài có thể thu hoạch và nối với thần kinh nhận phù hợp để khôi phục cảm giác của da. These authors also deacnbed the harvest of the peroneal communicating branch for use as a vascularized nerve graft to bridge the gap in the inferior alveolar to mental nerve for the restoration of sensation in the lower lip. Sadove và cộng sự đã dùng vạt da xương mác có cảm giác để thành công trong việc tái tọa dương vật một thì. Thần knh bì bắp chân nhoài đã được nối với thần kinh nhận thích hợp, và dduwwocj báo cáo đã khôi phục cảm giác cho dương vật được tái tạo.

Không có xương mác (hay gặp), hay xương mác nhỏ, thậm chí bị thay thế bởi một dải sợi. Một trường hợp bất thường không có xương mác thường liên quan với tình trạng cẳng chân ngắn và xương chày không bình thường (cong ra trước). Tầm xoát bằng phim XQ trước mổ.

Sự thay đổi trong động mạch cấp máu cho chân là một trong những điều lo lắng nhất trong việc thu hoạch động mạch mác nuôi xương mác. Theo Senior, Không có báo cáo nào về tình trạng không có sự hiện diện của bó mạch mác, và điều này cũng đúng với động mạch chày trước. Tuy vậy động mạch này có thể giảm đáng kể về kích thước. Trong khoảng 10-20% trường hợp, động mạch chày trước hoặc chày sau có thể nhỏ dần trong đường đi ở dưới cẳng chân. Khi điều này xảy ra, nhánh thông nối với động mạch mác sẽ cung cấp bù cho sự mất hoặc giảm ở phía dưới của chân. Như vậy, trong tình huống này, sự hi sinh động mạch mác sẽ làm thiếu máu chi.

Khả năng không có hay thu nhỏ kích thước của động mạch chày trước hay chày sau và sự xơ vữa mạch máu ở chi dưới cần thiết được đánh giá trước khi chuyển xương mác. Cộng hưởng từ mạch máu là phương thức được chúng tôi chọn. Kỹ thuật không xâm lấn này cung cấp thông tin giá trị để lựa chọn chân thchs hợp để thu hoạch xương mác hoặc là lựa chọn một vị trí cho khác.

Hậu quả nghiêm trọng nhất của việc chuyển vạt xương mác là thiếu tuần hoàn bàng hệ đến chân, dẫn tới sự thiếu máu sau khi cắt động mạch mác. Đánh giá trước mổ giúp tránh nguy cơ tiềm tàng này (có thể do xơ vữa mạch máu hay các dị tật đã được nói tới ở trên). Xơ vữa của động mạch mác có thể tiên đoán trước sự khó khăn khi chuyển ghép, trong khi xơ vữa động mạch chày trước và/hoặc chày sau có thể dự đoán trước biến chứng thiếu máu chi.

Có nhiều biến chứng đã được báo cáo gồm không chịu được lạnh và bị phù. Sự thiếu hụt chức năng gồm yếu gập mặt lưng của ngón cái, liên quan tới tổn thương nhánh của thần kinh mác hay sẹo của cơ, đặc biệt là cơ gấp ngón cái dài. Nhiều bệnh nhân bị đau và yếu khí đ lại trong nhiều tháng sau phẫu thuật. Người ta tin rằng sự yếu cơ là do mất chỗ bám ở xương mác và màng gian cốt. Phân tích chi tiết dáng đi cho thấy sự bất thường trong bước đi, góc khớp và lực phản ứng mặt đất vốn được quy cho sự yếu cơ và sự thây đổi truyền lực.

Tổn thương thần kinh mác chung có thể xảy ra do kết quả của việc banh hay các sai sót trong khi phẫu tích, để lại cho bệnh nhân biến dạng bàn chân khoèo và mất cảm giác dọc theo phía trước và phía ngoài của cẳng chân và mặt lưng bàn chân. Biến chứng này có thể tránh được bằng cách nhận biết sớm thần kinh trong lúc bóc tách. Một đoạn khoảng 6-7cm xương nên được để lạ tính từ gồi để coi như là sự bảo vệ thêm. Một chiều dài xương tương tự nên được giữ lạ ở đầu xa để duy trì sự nguyên vẹn của khớp cổ chân. Tụ máu được báo cáo ở 25% trong số 20 bệnh nhân bị lấy xương mác. Biến chứng này được quy cho, một phần, do sự chảy máu từ đầu xương còn lại.

Còn một vài điểm không chắc chắn trong sự cấp máu cho da của vạt da - xương mác. Phẫu thuật viên không thể chắc chắn tình trạng cấp máu cho vạt da cho tới khi sau khi thu hoạch. Bởi vì sự hoại tử đảo da đã được báo cảo trong 5-10% trường hợp, một kế hoạch dự phòng nên được tính toán trước khi mổ. Bệnh nhân nên được thông báo khả năng cần một vạt mô thứ hai. Điều này đặc biệt đúng ở những bệnh nhân với khuyết hổng mà cần nhiều mô để tạo hình. Một vạt thay thế, như xương vai, hay một vạt mô mềm riêng phối hợp với xương mác nên được tiên liệu trước.

Chiều rộng của đảo da kèm theo xương mác thường bị giới hạn bởi khả năng đạt được việc khâu kì đầu. Sự căng quá mức phải được tránh để phòng ngừa chèn ép khoang.

When there is any question as to the need for a skin graft, the surgeon should not hesitate to place one onto the cutaneous defect on the lateral calf. It may be removed by serial excision. Một phương pháp khác, đặt một túi giãn da ngay từ đầu để mổ rộng da mặt lưng bắp chân. Khâu da kì 2 với sẹo dang đường thẳng có thể đạt được.

Động mạch và tĩnh mạch mác cung cấp máu chính cho vạt da- xương mác. Động mạch khoeo cho 2 nhánh tận là động mạch chày trước và chày sau, sau đó động mạch chày sau cho nhánh động mạch mác (hình 22-3 và 22-4). Động mạch khoeo và 2 tĩnh mạch tùy hành đi xuống cẳng chân giữa cơ gấp ngón cái dài và cơ chày sau.

Ngoài chức năng là động mạch nuỗi dưỡng cho xương mác và mạch máu cơ - màng xương, động mạch mác và tĩnh mạch cũng cho nhánh xuyên da-cân chạy theo vách gian cơ sau để nuôi da. Đây là một điểm rất quan trọng khi đối mặt với những khuyết hổng phối hợp ở đầu và cổ nơi mà khuyết hổng niêm mạc và da thường cần vạt mô mềm ngoài xương dùng để tạo hình xương hàm dưới và xương hàm trên. Trong mô tả ban đầu trong việc ứng dụng vạt xương mác tự do để tạo hình xương hàm dưới, Hidalgo đã báo cáo 12 ca. Trong số 12 bệnh nhân này, 4 trường hợp có khuyết hổng trong miệng, và 1 trường hợp có khuyết hổng da bên ngoài. Chỉ một trong 5 đảo da sống toàn bộ, và một hoại tử 30%. Ba đảo da còn lại đã phải lấy bỏ trong phẫu thuật do thiếu máu nuôi. Hidalgo đã kết luận dựa trên kinh nghiệm của mình rằng, xương mác không nên dùng để tạo hình xương hàm dưới với khuyết hổng niêm mạc trong miệng lớn.

Cách nhìn khá bi quan này về da của vạt xương mác không gặp ở các phẫu thuật viên khác đã thành công trong việc dùng vạt phức hợp này để tạo hình ở đầu và cổ. Thật đáng giá trong việc xem lại và tổng kết các nghiên cứu giải phẫu đã được báo cao về nguồn cấp máu cho đảo da xương mác. Mạch máu lên da ở vùng chung quanh vách gian cơ sau đã được phân loại theo nhều cách khác nhau. Năm 1983, Yoshimura và cộng sự đã mô tả 3 dạng khác nhau của động mạch: mạch typ A xuyên qua cơ mác dài ở phía gần hơn của của cẳng chân, mạch typ B chạy giữa cơ dép và cơ mác ngắn chia nhánh tới cơ trước khi cung cấp nhánh nuôi da; mạch typ C có đường đi tương tự typ B nhưng không cho nhánh nuôi cơ. Beppu và cộng sự đã dùng hệ thống phân loại tương tự trong nghiên cứu công bố năm 1992. Wei và cộng sự đã mô tả 2 dạng nhánh xuyên vách da: những nhánh đi ngang qua vách gian cơ sau trên suốt đường đi của nó và những nhánh đi qua cơ gấp ngón cái dài, cơ chày sau, hay cơ dép trước khi đi vào vách gian cơ và lên nuôi da. Wei và cộng sự gọi những dạng nhánh sau là nhánh da cơ. Tuy nhiên Shusterman và cộng sự đã phân chia những mạch máu đi qua cơ trước khi đi vào vách gian cơ lên da là những nhánh xuyên vách cơ để phân biệt chúng với nhánh cơ-da (là những nhánh đi qua cơ tới lớp dưới da, tức là không đi vào vách). Nhận ra đường đi của những nhánh vách-cơ rất quan trong để lấy kèm theo để bảo vệ phần cơ xung quanh xương (hình 22-5).

Một số nghiên cứu phẫu tích trên xác đã ghi nhận số lược và bản đồ của những mạch máu khác nhau này giúp ích cho quá trình lên kế hoạch và bóc tách. Carrquiry và cộng sự đã công bố đường kích của những nhánh xuyên này từ 0.4 tới 1.3mm, với những nhánh xuyên lớn nhất tại vị trí cuối của xương mác. Những nhánh xuyên lớn ở đầu gần bắt chéo gần thần kinh mác chung và đã được gọi là động mạch mũ mác. Tuy nhiên, những mạch máu này thường xuất phát từ động mạch chày sau thay vì động mạch mác. Chen và Yan đã quan sát thấy rằng có 4 tới 5 nhánh da đi qua cơ dép phân phối dọc theo chiều dài của bắp chân. Yoshimura và cộng sự đã báo cáo rằng trung bình có 4.8 nhánh da từ động mạch mác, với đường kính nhỏ nhất là 0.3mm. Động mạch chày sau cho 5.7% nhánh da ở phía ngoài da bắp chân. Động mạch khoeo cho 3.5% và động mạch chày trước là 0.4%. Những nhánh xuyên da xuất phát từ những động mạch khác hơn là động mạch mác thường gặp ở đoạn gằn của cẳng chân. Yoshimura và cộng sự chia chiều dài của xương mác thành 10 vùng và xác định số lượng của nhánh xuyên ở mỗi vùng. Mật độ lớn nhất của những nhánh da của động mạch mác tập trung ở vùng 8-10 theo chiều dài xương mác. Các tác giả cũng lưu ý rằng 71% nhánh xuyên da là những nhánh cơ da và 29% là nhánh vách da.

Buppu và cộng sự trong một nghiên cứu tương tự của những nhánh nuôi da của bắp chân ngoài và thấy rằng 1 nhánh xuyên chường nằm cố định ở điểm giữa chỏm mác và mắt cá ngoài. Trong 21 trên 23 phẫu tích, một nhánh da đã được nhận diện trong vòng 2cm từ điểm giữa đó. Vùng 1/3 gần của bắp chân không hằng định cấp máu bở động mạch mác. Ở 5 trong 23 phẫu tích, không có nhánh nào từ động mạch mác tớp da phía gần của bắp chân. Buppu và cộng sự báo cáo rằng có ít nhất 1 nhánh vách da gặp ở 1/3 giữa của bắp chân trong 23 phẫu tích. Wei và cộng sự báo cáo rằng nhiên cứu của họ trên 35 phẫu tích cho thấy trong đó 4-7 nhánh da xuất phát từ động mạch mác, họ cũng ghi nhận nột tới 4 động mạch vách da, ngọa trừ ở nột cẳng chân không có. Ngược lại Shusterman và cộng sự báo cáo rằng 20% của 80 phẫu tích xác cẳng chân không thấy nhánh xuyên vách da và 6.25% cũng không thấy nhánh cơ hay nhánh vách cơ. Mạch máu vách có xu hướng nằm ở phía xa của cẳng chân ngược lại với nhánh cơ hay nhánh vách cơ. Điều không rõ từ báo cáo này là có hay không bất kỳ phẫu tích nào cho thấy sự vắng mặt hoàn toàn của cả nhánh vách và nhánh xuyên cơ; tuy vậy một điều có thể ước đoán là có một tỉ lệ tin cậy tuyệt đối có đảo da là từ 93-94%.

Mạc dù có những tranh cãi về đảo da, Wei và cộng sự đã báo cáo tỉ lệ thành công 100% với đảo da của vạt xương vách da ở 80 trường hợp tạo hình ở chi và 27 ca tạo hình xương hàm dưới. Trong nhóm sau, có 1 ca vạt da hỏng toàn bộ, nhưng không có trường hợp nào bị hoại tử một phần hay toàn bộ trong 26 ca còn lạ. Các tác giả tập trung đảo da ở chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới của xương mác. Họ lưu ý rằng vách gian cơ sau phải được bao gồm vớ vạt và kéo căng trong quá trình thu hoạch hay đóng da gây bất lợi cho đảo da, Wei và cộng sự đã dùng vạt mô mềm tự do thứ 2 ở 14 trong 26 trường hợp tái tạo xương hàm dưới. Trong một thảo luận với bài vết này, Hidalgo đã báo cáo từ kinh nghệm của bản thân và những người khác rằng đảo da này chỉ tin cậy được khoảng 91,5% trong tổng số. Ông ấy cũng tuyên bố rằng, trong kinh nghiểm của ông ấy, đảo da thường sống sót thậm chí khi không nhìn thấy bất cứ nhánh xuyên nào ở vách. Mặc tuyên bố này, đa số các phẫu thuật viên sử dụng cách tiếp cận được mô tả bởi Fleming và cộng sự để thu hoach đảo da của vạt xương mác từ phía trước một mặt phẳng dưới cân. Một vạt dài thường được thiết kế để cho phép những biến đổi trong vùng của nhánh xuyên dọc theo chiều dài của vách. Nếu không có nhánh xuyên vách được thấy, khi đó nhánh cơ da phải được nhận biết để cấp máu cho da. Sự vắng mặt của mạch cơ da mà có thể lần theo trở về hệ mác thường báo hiệu cần một vạt mô mềm khác thay thế. Một phần của cơ gấp ngón cá dài và cơ dép nên được lấy cùng, thậm chí ở trong những ca mà nhánh vách đã được nhận biết, bởi vì khả năng rằng nó có thể phân kì từ vách để chạy qua cơ như là đường đi của nó về mạch mác. Trong thảo luận về bài báo của Shusterman và cộng sự, Hidalgo nghi ngờ về tính khả thi của việc thu hoạch một phần lớn của cơ dép. Trong trải nghiệm của ông ấy, ông ấy lưu ý rằng nhiều nhánh xuyên cơ lớn không xuất phát từ mạch mác và phần cơ lớn đó của cơ dép thường bị thiếu máu nuôi và phải cắt bỏ.

Nghiên cứu tiêm mạch thuốc nhuộm của động mạch mác đã nhuộm một diện tích da rộng trung bình 9.9Cm và dài trung bình 21.4cm. Fleming và cộng sự tách thành công đảo da bằng vệc cắt tới nhưng không qua mức cân. Họ cũng khuyên rằng nên lập bản đồ nhánh xuyên da trước mổ bằng siêu âm Doppler. Hai đảo da với sự tự do di chuyển giữa chúng có thể thu hoạch an toàn mà không cần bỏ biểu bô hóa, khi nhiều hơn một nhánh xuyên được nhận diện đi tới mỗi đoạn da.

Như đã nói ở trên, thần kinh cảm giác da cho phía ngoài bắp chân từ thần kinh bf bắp chân ngoài (hình 22-2). Nhánh thần kinh này xuất phát từ thần kinh mác chung ở bên trong hay trên hố khoeo. Tuy nhiên, thần kinh này không hằng định, như mô tả bở Huelke, người đã báo cáo sự vắng mặt của thần kinh này trong 22% trường hợp. Kosinski báo cáo rằng chỉ 1.7% không có thần kinh này những cũng lưu ý rằng ngoài 9.4% không có nhánh da trước khi thần kinh bắp chân ngoài kết hợp với thần knh bì bắp chân trong. Nhánh thần kinh nối mác là nhánh thần kinh nông thứ 2 đi ngang qua vạt xương mác. Nó cũng xuất phát từ thần kinh mác chung và nhập với thần kinh bì bắp chân trong để hình thành nên thần kinh sural. Sự nối này có thể xảy ra gần như tại bất kì vị trí nào từ hố khoeo tới mắt cá. Thần kinh này vắng mặt ở 50% phẫu tích được báo cáo bởi Kosinski và 20% bởi Huelke. Như đã nói, Hayden và O'leary đã mô tả việc sử dụng nhánh nối mác như một mảnh ghép thần kinh có cuống mạch.